이 연구는 일개 기관의 사례를 들어 교정의료가 당면하고 있는 현실적인 문제들을 설명하였다. 국가는 수용자의 보건의료를 책임져야 하고, 수용자는 지역사회에서 제공하는 것과 동일한 수준의 보건의료 혜택을 누릴 권리가 있으며, 필요한 보건의료 서비스를 무상으로 이용할 수 있어야 함을 이 시대는 요구하고 있다. 이러한 수용자의 인권향상 분위기와 더불어 수용밀도의 증가, 수용자의 고령화, 교정시설 내 환자 수의 증가로 인해 의료수요는 갈수록 늘어나고 있다. 이에 대처하고자 교정의료는 지속적인 발전과 변화를 꾀하고 있지만 빠른 속도로 증가하고 있는 의료수요를 따라잡기에는 역부족인 상황이다. 그러다 보니 일선에서 일하는 의료인들은 물론 교정공무원들까지도 수용자 의료처우에 많은 어려움을 겪고 있다. 특히 환자가 외부병원에 장기간 입원하고 있거나, 입원 환자가 다수로 늘어나게 되면 계호직원의 부족을 초래하여 연쇄적으로 교정의료가 그 역할을 제대로 수행하기가 곤란한 상황으로 이어진다. 이를 해결할 현실적인 방안은 첫째, 중증 환자는 가급적 빨리 출소시키는 것이다. 공정한 원칙을 기반으로 형집행정지제도, 치료목적의 귀휴제도, 가석방제도가 적극 활용되어야 한다. 둘째, 효율적인 시스템으로의 변화와 개발을 통해 교정의료의 질이 지속적으로 높아져야 한다. 마지막으로 정원이 충분히 늘어날 때까지는 전 직원들의 고통분담 의지에 기댈 수밖에 없다. 환자 계호에 기꺼이 동참할 수 있도록 교정의료의 중요성을 함께 인식하고 공유해 나가야 할 것이다.
* 주제어 : 교정의료, 교정의료의 질, 외부진료, 계호인력, 집행정지

구금 자체가 스트레스다. 그래서 신체 면역력을 약화시켜 잠재되어있던 질병을 급성으로 악화시키기도 한다. 더불어 수용밀도의 증가, 고령화, 생활 습관병의 유병률 증가 등은 교정시설내 환자가 급속히 증가하는 원인이 되고 있다. 최근 10년간(2008년~2017년) 수용자 건강검진 실시 결과를 보면 질환 의심자 비율은 2008년 27.8%에서 2017년 70.6%로 그 비율이 크게 증가하였다.
(<표1>). 법무부 교정본부, (2018b), p,90-91.

구금이라는 환경은 수용자의 몸과 정신을 불안정하게 변화시킨다. 감정적 고통에 대해 성숙한 방어기제가 제대로 작동되지 못하면 정신적인 퇴행에 빠지거나 뇌가 고통을 의식하지 못하도록 신체 증상에 주목하게 된다. 무의식의 과정에 의해 비 특이적인 신체 증상으로 나타나게 되는데 근본적인 원인이 해결되지 않고서는 쉽게 호전되지 않는다. 설혹 증상이 사라졌다 하더라도 다른 신체 증상으로 모습만 바뀌어 나타나고는 한다. 일상생활의 답답함, 수용자 간 불화, 직원과의 마찰, 기분 전환 등이 의료화가 되어 나타나기도 한다. 이것은 비 의료적인 문제가 의료화가 되는 교정시설 특유의 흔한 현상이다. 그래서 수용자들은 의료 이용 빈도가 일반 국민에 비해 훨씬 높다.
<표 2>는 2009년~2016년 1년간 교정시설 내 진료 누계와 1인당 진료횟수 증가 추이를 보여주고 있다.

입원 환자가 늘었다는 것은 중증 질환이 있는 수용자 수가 증가했다는 것을 의미한다. 고령자의 수용 비율이 높아지고 있는 점도 주요 원인이다. 수용자 중 60세 이상이 차지하는 비율이 2007년 4.03%이던 것이 2019년 5.21일을 기준으로 12.47%까지 높아졌다. 법무부 의료과, 2019.7. 내부자료.

수용자는 심리적으로 불안한 상태에 놓여있다. 그래서 사소한 신체 증상에도 무슨 큰 병이 있지나 않을까 하는 염려를 갖는다. 정밀검사로 병이 없다는 것이 확인되어야 비로소 증상이 사라지는 경우가 많다. 예를 들어 단순 속쓰림이나 소화불량에도 위암이 아닐까? 라는 걱정을 하게 되는데 약물복용으로 당장 효과가 나타나지 않으면 위내시경 검사를 받아보고 싶어 하는 것이다.
의무관들은 환자의 나이, 위장관 증상을 호소한 기간, 혈액검사, 체중의 변화 등을 종합적으로 검토하여 위내시경 검사의 필요성을 판단한다. 환자의 나이가 많고 최근 급속한 체중 감소가 동반되었다면 외부진료를 원치 않더라도 주저함 없이 외진을 권유하게 된다. 나이가 젊고 입소 후에 체중이 오히려 늘었다면 약물치료를 먼저 권유하게 되고 설사 자비로 위내시경 검사를 받고자 하더라도 다른 급한 환자들보다 후순위로 외진을 미루게 된다. 이처럼 응급 질환과 비응급 질환을 구분하고 상급병원으로의 진료의뢰 필요성을 판단한다. 질병의 경중과 시급성을 고려하여 공정하게 환자의 우선순위를 결정하는 것이다. 질병은 그 심한 정도에 따라 편의상 네 단계로 나누어 볼 수 있다. 1단계는 자연치유가 가능한 병, 2단계는 간단한 수술이나 의료인의 상담이 필요한 병, 3단계는 단기 입원 치료가 필요한 병, 4단계는 시간이 지남에 따라 병세가 악화되고 장기간의 치료를 요하는 병으로 나누어 볼 수 있겠다(<표 5>). 앞의 1, 2단계는 교정시설 내 일차 의료시설 수준에서 치료가 가능하겠지만 3, 4단계의 질병들은 상급병원으로 진료의뢰를 해야 한다. 같은 단계에 속하는 질병이라도 우선순위는 달라질 수 있다. 예를 들어 급성 충수돌기 염은 복막염으로 진행하기 전에 가급적 빨리 24시간 이내에 수술을 해야 하지만, 골절환자의 경우 일단 부목고정으로 응급처치를 하고 나서 수술 여부는 경과를 봐가며 천천히 결정해도 되는 것이다.

외부진료를 허가하거나 불허하는 일, 외부병원 진료비를 수용자 개인에게 부담시키거나 혹은 국가비용으로 지불하게 하는 일, 치료거실이나 의료거실에 수용할 환자를 선정하는 일 등이 의료자원을 분배하는 일이다. 외부진료를 나가게 되면 시설 내에서 이루어지는 무료진료와 달리 비용문제가 발생한다. 그래서 의무관과 수용자 간 치료비 주체에 관한 견해 차이로 마찰이 일 때가 있다. 의무관은 흔히 외부진료 비용은 수용자에게 자비 원칙임을 강조하게 되는데 이는 의료예산을 걱정해서가 아니라 일정 부분 경제적 비용을 들게 함으로써 불필요한 외부진료를 줄여보고자 하는 데 있다.
일종의 “문턱효과”로 도덕적 해이를 차단하고자 함이다. 하지만 정말로 외부진료가 필요한 수용자는 치료비용을 감당할 수 없더라도 국가 예산으로 부담하여야 함은 당연하다. 추가적인 정밀검사나 외부병원 의뢰의 필요성을 결정하고, 치료와 검사비용을 자비로 할 것인지 아니면 관비로 할 것인지도 의무관의 판단으로 결정한다. 수용자가 외부진료를 원하였으나 허가를 받지 못할 수도 있고, 허가가 되었더라도 오랜 시간을 기다려야 할 수도 있다. 수용자가 의료거실에 수용되기를 원하였으나 의무관은 어쩔 수 없이 그 부탁을 거절해야 하는 경우도 생긴다. 이 과정에서 수용자는 의사를 치료자가 아닌 공권력의 일부로 여기기 쉽다. 외부진료가 결정되었다면 이제는 후송될 순서를 결정할 차례다. 환자가 외부진료를 순차적으로 받을 수 있도록 후송이 가능한 범위 내에서 순서를 잘 정해 주어야 한다. 입원의 경우에도 마찬가지다. 입원환자 한 명당 야간에 필요한 계호직원이 6명이므로 직원의 배치 가능 여부를 고려해야 한다. 즉 동시에 입원 가능한 환자의 숫자가 한정되기 때문에 환자의 입원 시기와 입원 순서를 잘 조절해 주어야만 한다. 이러한 과정에서 수시로 보안과와의 의견 조율이 이루어져야 하고 의사결정권자의 승인 또한 받아내야 한다. 이처럼 한정된 자원을 분배하는 일은 정의와 관련된 문제이다. 의무관은 공정한 원칙에 따라 한정된 자원을 분배해야 할 책임과 의무를 가진다.
다음의 글은 실제로 있었던 일상을 기록한 일기형식의 글이다. 필자가 근무하는 기관의 수용 규모와 인력 상황은 2019년 6월 3일 기준으로 수용인원은 1234명이고 직원 정원은 300명이다. 일반적으로 최대 하루 두 명까지 입원을 시킬 수 있다. 세 명까지 입원을 해야 하는 경우도 있지만 이는 극히 드문 일이다. 외부진료를 나가는 숫자는 통상적으로 오전 1명, 오후 1명이다. 하지만 응급환자가 발생했을 때는 하루 세 명까지도 가능하다. 평소에 하루 2명으로 외부진료 숫자를 유지하고 있는데 이는 응급환자 발생을 미리 대비해두기 위함이다. 하루의 일과 기록을 통해 교정의료가 원활한 행정적 뒷받침이 있어야만 그 역할 수행이 가능하다는 것을 알게 될 것이다.

오늘은 수용자 종합검진 두 번째 날이다. 아침 8시에 출근하니 의료과 직원 전원이 일찍부터 출근하여 준비를 하고 있었다. 어제는 종합검진 장에 보안과 직원 두 명이 배치되었으나 오늘은 지원되는 직원이 아예 없다고 부서원 한 명이 볼멘소리를 한다. 세 명의 입원 환자로 인한 여파임이 분명하다. 서무를 보는 직원 한 명만을 사무실에 남겨둔 채 의료과 전 직원이 출동하여 구백여 명에 달하는 수용자 종합검진을 진행해야 할 상황이다. 그나마 다행인 것은 D대학병원에 2인실이 나와서 두 명의 수용자를 한 병실로 묶을 수 있게 되었다. 한 명이라도 계호직원을 줄일 수 있게 된 것이다.

입원환자가 모두 퇴원하여 한시름 놓았다 싶었는데 새로운 두 명의 신경 쓰이는 환자가 생겼다. 한 명은 75세 환자 N이다. 6월 19일 급성신부전이 발생하여 총 9일간 입원하여 치료받고 6월 28일 퇴원하였다. 상태가 호전되어 퇴원은 하였으나 현재 대소변을 혼자 해결하지 못하고 있다. 기저귀를 착용해야 하고, 혼거실 수용자들이 부축을 하여 화장실 변기에 앉혀야만 하는 상황이었다. 거기다 앞으로 월, 수, 금 주 3회 혈액 투석을 위해 외부병원 후송 진료도 필요하다.
이 환자는 8월 26일이 되어서야 혈액 투석실이 있는 타 교도소로 이송이 되었다.