교정 논문

국문요약

마약 중독은 만성재발장애인 동시에 뇌장애로 설명될 정도로 다른 중독에 비해 재발은 쉽고 회복이 어려워 「마약류관리에 관한 법률」에서는 마약류 중독자를 치료의 대상으로 보고 있으며, 무엇이 마약중독 치료 예후에 도움이 되는가는 치료자들의 가장 큰 관심사이다.
본 연구는 무작위로 선정된 국내 교정시설 내 마약류사범 369명을 대상으로 한 중독재활치료에서 마약류사범 대상 한국어판 회복단계척도의 요인구조를 분석하고 신뢰도 및 타당도를 분석하였다. 탐색적 요인분석 결과, 회복과정으로서의 변화단계인 전숙고, 숙고, 실행, 유지 요인으로 4개 요인이 추출되었으며, 확인적 요인분석의 결과는 척도의 적합도와 4요인 구조를 지지하였다. 신뢰도는 전체 .83, 전숙고 요인은 .82, 숙고 요인은 .79, 실행 요인은 .93, 유지 요인은 .81로 나타났다. 회복단계가 상승할수록 단약자기효능감과 변화준비도 단계 및 치료열망 척도의 인식 및 행동실천 요인과 정적상관을 보였고, 우울·불안·스트레스 척도 및 전숙고(중독문제를 부인함으로써 회복을 방해하는 것으로 인식되는 요인)와는 부적상관을 보였다. 이는 한국어판 회복단계척도가 원척도와 같이 네 가지 회복단계를 측정하며 치료의 유지 및 결과 예측의 유용한 척도임을 보여준다. 이와 같은 연구결과는 교정시설 내 마약류사범의 중독특성을 탐색하고 회복가능성을 예측하여 마약 중독재활치료 프로그램을 효과적으로 운영하는 데에 도움이 될 것이다.

※ 주제어 : 마약 중독, 마약류사범, 중독재활치료, 변화단계, 회복단계척도

Ⅰ. 서론

2022년 우리나라의 전체 수형자의 재복역률은 23.8%인 한편 마약류사범의 재복역률은 36.3%로, 금고 이상의 형의 선고를 받고 교정시설에 수용된 자로서 2018년에 출소한 자 중 출소 후 범한 범죄로 금고 이상의 형을 선고받고 3년 이내에 다시 교정시설에 수용되는 마약류사범의 비율이 상대적으로 높다(법무부, 2023). 마약류 범죄의 재범률 또한 매년 30%를 넘는다. 2018년부터 2022년까지 마약사범 재범률 35.3%로 전체 범죄의 재범률 25.18%에 비해 지난 5년간 매년 높았다(대검찰청, 2023; 법무부, 2023).

교정시설 내 마약류사범 대상 중독재활치료 프로그램은 「마약류 관리에 관한 법률」에 근거하여 운영되고 있다. 재활치료 이수명령이 병과된 마약류사범은 범죄횟수, 재범위험성, 이수명령시간 및 재활의지 등을 고려하여 기본·집중·심화·회복이음 과정 중 한 가지 이상에 참여하게 된다(교정본부, 2023; 법무부, 2024). 법무부는 이미 교정시설 내 마약류사범에 대한 개입의 제도적 변화를 모색하면서 2016년 심리치료과를 신설하여 중독재활센터 설립 및 마약류사범 치료과정을 개선하였으며(한국마약퇴치운동본부, 2018), 2023년에는 법무부 내 마약사범재활팀 신설로 마약류사범에 대한 전담재활교정시설 설립 및 확대, 전문상담 및 치료프로그램 확대, 출소 후 지역사회연계 등 관련 정책 마련과 집행 강화에 더욱 박차를 가하고 있다(법무부, 2024).

이러한 대응에도 불구하고 앞서 언급한 것과 같이 마약류 범죄 및 마약류사범의 재범이 증가하는 것은 마약류 물질이 강한 중독성을 가지고 있기 때문이다. 국제질병분류체계(ICD-11) 및 미국정신의학회의 정신질환진단 및 통계편람(DSM-5)에서 여러 물질관련중독장애 중 마약 중독은 매우 심각한 정신질환으로 고려되고 있다. 실제로 마약 사용자는 알코올 중독 환자에 비해 불법 행위로 인해 치료를 받아야 하는 경우가 더 많으며 마약 중독 환자의 치료 예후가 알코올 중독에 비해 좋지 않다는 것이 밝혀지기도 했다(Weisner, 1992; Brower, Blow, Hill, & Mudd, 1994; Field, Adinoff, Harris, Ball, & Carroll, 2009).
중독의 가장 큰 폐해는‘자기통제력의 상실’이다(김교헌, 2007). 특히 마약중독자는 신체적·심리적으로 부적응적인 결과를 초래하는 것을 알면서도 마약 사용행동 중단의 어려움을 호소한다. 전문가에 의한 재활 치료 후에도 자기통제를 통해 스스로 치료 효과를 유지하기보다 자조모임 등의 도움을 받는 것이 더 효과적이라고 알려져 있다(최미경, 2022; HOPE REHAB Thailand, 2024).
또한 마약류사범은 자신의 문제가 누적되어 사회적, 직업적, 또 다른 중요한 영역에서 심각한 장애를 일으키기 전까지 치료 서비스를 찾지 않는 은폐적 특성을 가지고 있어 사회적으로 더 큰 문제를 일으키고 있다. EMCDDA(European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)의 2014년 보고서는 수많은 헤로인 사용자들이 HIV에 감염되어 유럽 전역의 공공 건강을 위협하고 있음을 경고한다.
따라서 마약류사범에 대한 형사사법체계 내 치료적 개입은 강점을 지닌다. 자발적으로 치료를 받고자 하는 마약류사범들이 거의 없을 뿐 아니라(김은경, 2005; 박성수/김우준, 2010), 우리나라와 같이 마약류 사용을 불법으로 처벌하는 경우 마약 중독자들이 형사사법체계에 적발된 후에야 치료가 가능하기 때문이다(신수경, 2014; 신선희, 2022). 특히 교정시설은 중독 상태가 활발한 시기의 마약류사범들을 수용하기 때문에 형사사법체계 내에서 가장 적절한 시기에 지속적으로 치료적 개입이 가능하다. Falkin 등(1992)의 연구에서 집중적인 교정시설 내 치료 프로그램이 이들의 재범을 억제하는 데 효과가 있음을 밝히기도 하였다. 이러한 결과는 마약류사범의 재발과 재범은 매우 쉬운 반면 치료는 어렵다는 이유로 이들의 치료재활을 포기할 것이 아니라, 형사사법체계 내 마약중독 치료의 효과를 증진하려는 노력이 필요함을 시사한다.

Ⅱ. 중독치료에서 회복단계평가

본 연구는 치료 효과를 높이기 위해 무엇이 필요한가? 라는 질문에서 출발한다. 2016년 국가정책연구에 따르면 마약류로 인한 사회적 손실 비용은 마약류사범을 치료하는 데 드는 비용 및 마약으로 인한 생산성의 감소 등 경제적 효용의 감소, 마약으로 인한 형사사법비용 등 약 1,705억 원으로 집계되었으며(박성수, 2018), 최근 서울 한복판에서 학생들을 상대로 한 범죄에 마약이 악용될 만큼 우리 사회에 깊숙이 파고들었음을(SBS, 2023) 고려하면 사회적 손실 규모는 더 클 것으로 예상된다.
여러 연구에서 중독재활치료의 효과를 높이기 위해 투자한 비용으로 최소 10~20배의 사회적 비용을 절감할 수 있다고 밝혀졌다(김낭희/서정민, 2016; 중앙일보, 2022). 또한 치료 효과 증진을 위해 표준화된 평가도구를 활용하는 것이 중요하다고 강조되고 있으며, 특히 평가도구를 통해 마약 중독자의 회복에 대한 태도, 신념, 정서, 행동 등을 객관적으로 평가하는 것이 치료 결과를 매개하거나 조절하는 중요한 잠재적 요인이라고 하였다(김은경, 2005; Williams, Horton, Samet, & Saitz, 2007).
University of Rhode Island Change Assessment(URICA)는 Prochaska와 DiClemente (1983; 1986)가 제안한 변화단계 모델을 기반으로 한 중독재활치료에서 가장 일반적으로 사용되는 척도 중 하나로 전숙고, 숙고, 실행, 유지의 네 가지 하위 요인을 측정한다. 측정결과를 통해 치료자는 마약 중독자가 드러내는 회복단계를 직관적으로 확인하고, 이들의 회복단계가 치료 결과에 미치는 잠재적 영향력을 예측하여 치료계획을 세우고 재활을 돕는다.
변화단계 모델은 중독 치료 과정에서 가장 활발히 활용되고 있다(Prochaska, DiClemente, 1983; Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992; Prochaska, Velicer, & Redding, 2005). 중독의 과정이 어떻게 발전하고, 중독자들이 어떻게 회복하는지 각 단계를 통해 구체적으로 보여주므로 중독 치료 현장에서 활용이 쉽고 유용하다. 중독에 있어 회복은 일련의 단계(전숙고, 숙고, 준비, 실행, 유지)를 거쳐 진행된다.
전숙고 단계의 중독자는 자신의 문제를 부인하고 삶의 어려움에 대해 남 탓을 한다. 숙고 단계의 중독자는 종종 삶의 변화를 희망하지만 명확한 계획은 없다. 준비 단계의 중독자는 변화의지를 보이고 회복을 위한 계획을 세운다. 실행 단계의 중독자는 회복과정에 적극적으로 참여하여 문제 행동을 고치려 시도한다. 마지막으로 유지 단계의 중독자는 회복을 일상생활에 통합하고 건강한 행동 패턴을 장기적으로 유지하기 위해 노력한다.
여기서 주의해야 할 점은 변화 단계를 통한 회복이 선형적으로 발생할 수도 있지만 비선형 진행이 더 일반적이라는 점이다. 종종 중독 문제를 가진 사람들은 선형적인 순서로 회복단계를 진행하는 것이 아니라, 높은 단계로부터 낮은 단계로 후퇴하기도 하고 단계들을 몇 번씩 반복하기도 한다(DiClemente & Hughes, 1990). 회복은 일정한 속도가 아니라 빠르고 폭발적으로 일어나기도 하는데, 마약 중독자의 회복 체험에 관한 연구들에서 몇 년 동안 전숙고 단계에만 머물다가 몇 주 또는 몇 달 만에 갑작스럽게 실행 단계로 상승하는 사례를 자주 볼 수 있다(강성례, 2017; 윤현준/임해영/이남경, 2021; 최미경 2022). 이 치료 모델에 따르면 잦은 재발과 후퇴로 회복이 불가능할 것만 같은 마약류사범의 치료 과정을 치료자와 내담자 모두 희망을 가지고 견뎌낼 수 있으며, 각 회복단계에 대응한 적합한 치료를 제공함으로써 마약류사범 중독재활치료 프로그램의 성공을 이끌어낼 수 있다.
URICA는 변화단계를 각각 8개의 항목으로 측정하는 32개의 문항으로 구성되어 중독을 포함한 광범위한 문제의 회복준비도를 평가할 수 있도록 개발되었으며, 각 변화단계 내 또는 각 변화단계 범주 간에 식별되는 미묘한 회복태도 차이를 확인하도록 설계되었다(McConnaughy, prochaska, & Velicer. 1983; Dozois, Westra, Collins, Fung, & Garry, 2004).
원래 변화단계는 5단계이지만 URICA는 전숙고, 숙고, 실행, 유지의 4단계만 측정한다. URICA의 최초 개발과정에서 다섯 단계 중 준비 단계가 숙고와 실행 단계 요인과 대다수 겹쳐 별개의 단계로서 측정할 수 없었으며, 준비단계에서 중독자는 회복하겠다는 의사결정을 하게 되는데 의사결정의 순간은 결정하기까지의 숙고의 기간 및 결정 후 회복실행으로 나아가는 기간에 비해 짧아 단계를 따로 평가할 수 없을 정도로 일시적인 현상으로 판단되어 제외되었다(McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983).
URICA가 개발된 이후 다양한 임상 장면과 알코올 및 마약 사용자 집단에서 타당성이 검증되었지만, 국내 교정시설 내 치료 현장에서 URICA를 적절히 활용하기 위해서는 교정시설에 수용된 마약류사범들에게 적합한 요인구조를 찾아내야 한다. 따라서 본 연구에서는 URICA가 우리나라 마약류사범의 회복단계를 평가하는 데 유용한지 여부를 확인하여 마약류사범 대상 한국어판 회복단계척도(URICA for Drug Offenders: URICA-DO)를 개발하고자 하였고, 형사사법체계 내 중독재활치료 장면에서 URICA-DO의 활용방법에 대해 논의하였다.
본 연구에서는 원척도 URICA를 기반으로 세 가지 연구문제를 설정하였다. 첫째, 마약류사범 대상 한국어판 회복단계척도(URICA-DO)는 원척도와 동일하게 4개의 하위 요인으로 구성되었는가? 둘째, URICA-DO는 수용 가능할 만한 신뢰도를 보이는가? 셋째, URICA-DO는 구인 타당도와 동시 타당도를 보이는가?
본 연구의 가설은 다음과 같다. 첫째, 회복단계가 상승할수록 단약자기효능감은 상승할 것이다. 둘째, 회복단계가 상승할수록 변화준비도 단계 및 치료열망 척도의 인식 및 행동실천 요인 모두 상승할 것이다. 셋째, 우울·불안·스트레스는 회복단계와 부적상관이 있을 것이다. 넷째, URICA-DO의 전숙고(중독문제를 부인함으로써 회복을 방해하는 것으로 인식되는 요인)은 다른 세 요인들과 부적상관이 있을 것이다.

Ⅲ. 연구방법

1. 연구대상

본 연구에는 2023년 6월부터 12월까지 전국 43개 교정시설에서 실시했던 마약류사범 중독재활치료 프로그램 참여자 중 무작위로 추출된 369명의 측정 결과를 분석하였다. 대상자의 평균 연령은 44.22세(SD=11.41세)였으며 범죄자의 특성상 대다수(91.3%)는 남성이고, 8.7%는 여성이었다. 마약류사범 중독재활치료 프로그램 참여자는 치료 내용을 이해하고 집단 내에서 의사소통이 가능해야 하므로 대상자 선정 시 사전 면담을 통해 인지능력, 정신병력, 질병력 등 프로그램 이수가 가능한지 여부를 평가하였다.
연구의 시행 전 대상자들에게 본 연구의 목적과 비밀 보장에 대해 설명하고 언제든 참여 의사 철회가 가능함을 알린 후, 연구 참여 및 자료 분석에 대한 동의를 받았다.

2. 연구절차

URICA척도는 UMBC(University of Maryland, Baltimore County) HABITS Lab에서 제공하는 공공재로 사용 허가를 받거나 사용료 지불 없이 척도에 대한 충분한 이해를 통해 사용이 가능하다. 본 연구에 사용될 한국어판 척도를 마련하기 위해 URICA의 문항이 우리나라 교정시설 내 마약류사범에게 적절한지 번역 및 감수 과정을 거쳐 24개 문항을 번안하였다. 척도 문항의 번안은 두 명의 임상전문가들에 의해 이루어졌다. 미국에서 대학을 졸업하고 국내 임상심리학 석사학위를 취득한 임상가와 수년간 임상심리학 분야 번역 경험이 풍부한 임상가가 각각 독립적으로 문항을 번안하였다. 이후 국내 심리학관련 서적 번역가에게 번역 내용이 수용자들이 이해하는데 있어 대상자의 특성이 잘 반영되었는지 그 적절성에 대한 평가와 자문을 받았다. 또한 번역본을 다시 영문으로 역번역을 실시하였고 국내에 활동 중인 통역가를 대상으로 하여 번역본과 역번역본을 비교하여 원문의 내용이 적절하게 표현되고 있는지를 평가하도록 하였다. 마지막으로 중독심리 및 임상심리전문가자격을 가지고 있는 교정현장 전문가들과 논의하여 최종 번안문항을 완성하였다.
연구 대상자 선정을 위해 전국 43개 교정시설에 수용중인 마약류사범 중 기본과정을 포함한 전체 마약류 중독재활치료 프로그램을 수강 중인 수용자에게 프로그램 운영자가 연구의 취지를 구두로 설명하고 자신의 설문을 사용해도 좋다는 의사를 밝힌 자에 대해 서면동의 과정을 거쳤다. 최종 번안 24문항의 검사가 포함된 설문은 마약류 중독재활치료 프로그램 시작단계에서 실시되었다. 교정시설의 중독재활치료 프로그램 일정이 각자 다르기 때문에 먼저 표집된 샘플 중 무작위로 약 100부의 설문을 선정하였으며, 그 중 누락된 문항이 있거나 불성실한 답변을 한 응답자의 설문지는 제외하고 89명의 자료로 탐색적 요인분석을 진행하였다. 이후 수집한 약 400부의 설문지 중 280명의 설문결과를 무작위 선정하여 확인적 요인분석 및 관련 통계적 분석을 진행하였다.

3. 평가도구

1) 회복단계척도(University of Rhode Island Change Assessment: URICA)
이 척도는 총 32문항의 자기보고식 척도로 마약사범의 회복 준비정도, 프로그램 및 치료적합성을 평가하기 위해 미국 Rhode Island 대학에서 개발되었으며, 현재 여러 나라의 형사사법체계 내에서 타당화 과정을 거쳐 사용되고 있다(McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983). 우리나라 전국 교정시설 내에서 운영 중인 중독재활치료 프로그램의 이론적 배경이 되는 DiClemente와 Prochaska가 제안한 변화단계에 따른 중독회복 과정을 설명한다.
회복단계척도는 UMBC HABITS Lab에서 제공하는 32문항, 28문항, 24문항 버전이 있는데, 본 연구에서는 24문항 버전을 사용하였으며 가능한 점수의 범위는 -2에서 14점이다. 28문항 버전은 최초개발 시부터 채점에 포함되지 않았던 4, 9, 20, 31번 문항을 제외하였고, 24문항 버전은 문항분석을 통해 요인적재가 잘 되지 않는 1, 2, 3, 6문항을 추가로 제외함으로써 Mander 등(2012)이 재타당화하여 회복단계를 더 간결하고 정확하게 측정할 수 있게 되었다(Tambling & Johnson, 2019).

2) 단약자기효능감 척도(Drug Abstinence Self-Efficacy Scale)
본 연구에서는 DiClemente 등(1994)이 개발하고 김성재(1996)가 번역, 김용진(1998)이 약물중독자에 대해 변용한 척도를 활용하였다. 이 척도는 다양한 상황에서 물질 사용이나 건강 행동에 대한 개인의 자신감을 평가한다. 총 20문항의 자기보고식 척도로 ‘매우 자신없음’에서 ‘매우 자신있음’의 5점 리커트식 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 단약에 대한 자기효능감이 높은 것으로 본다.
자기효능감은 단약과 같은 미래의 과제 수행에 대한 매개요인으로써 과제를 수행하는 사람의 지각된 능력을 개념화한다. 개인의 적절한 동기와 대처 기술 유무에 따라 자기효능감의 변화는 행동의 지속적 변화를 예측할 수 있다(Bandura & Adams, 1977). 본 연구에서 내적일치도 Cronbach’s α 값은 .97이었다.

3) 약물용 한국어판 변화준비도 단계 및 치료열망 척도(Korean version of the Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale for Drug Dependents: K-SOCRATES-D)
마약류사범의 변화준비도를 평가하는 척도로 국내에서는 Miller 등(1996)이 개발한 변화준비도 단계 및 치료 열망 척도(SOCRATES)를 흔히 사용하며(전영민, 2005; 김지윤/강지언/임무영/금명자, 2015), 본 연구에서는 신수경(2014)이 국내 흡입제 의존자, 메스암페타민 의존자, 대마초 의존자 등을 대상으로 타당화한 K-SOCRATES-D를 사용하였다.
행동실천, 인식, 양가감정의 세 가지 요인으로 구성되어 있으며 각각 약물사용 변화 과정에서의 행동 실천 정도, 자신의 약물사용 문제를 인정하고 변하지 않으면 해로운 결과가 있을 것이라는 인식의 정도, 자신의 약물사용에 대한 심리적 갈등을 경험하는 정도를 측정한다. 총 19문항으로 본 연구에서 인식 요인의 내적일치도는 .85, 양가감정은 .74, 행동실천은 .93으로 양호하였다.

4) 한국판 우울·불안·스트레스 척도(Depression, Anxiety, Stress Scale; DASS)
DASS는 1998년에 Antony 등이(1998) 우울, 불안, 스트레스를 측정하기 위해 하위 요인별 12개 문항 총 42개 문항을 개발하면서 전체 42문항과 21문항의 단축형에 대한 신뢰도 및 타당도를 확인하였다. 이후 단축형만으로 여러 국가 및 다양한 임상군 및 비임상군을 대상으로 타당도를 검증하였으며(Henry & Crawford, 2005; Trauer et al., 2007; Sinclair et al., 2012), 우리나라에서는 이은현 등(2019)이 타당화한 21문항을 사용하고 있다. 4점 척도로 가능한 점수 범위는 0점에서 12점이다. 총점 및 하위 요인의 사후 측정치가 낮아지는 경우 긍정적인 변화로 해석된다. 본 연구에서의 내적일치도 Cronbach’s α 값은 우울은 .91, 불안은 .90, 스트레스는 .89, 총점은 .96이었다.

4. 분석방법

본 연구에서는 SPSS 23.0 및 AMOS 21.0.0을 활용하여 수집한 자료를 분석하였다. 연구대상자의 인구통계학적 특성 및 마약 사용 범죄 특성에 대한 분석은 빈도분석하였고, 요인 구조 분석을 위해 주성분분석으로 요인추출 및 사교회전(direct oblimin)을 사용한 탐색적 요인분석을 실시하였다. 모델 적합도 및 변수 간 관계를 확인하기 위해 모형적합도 지수 TLI, CFI, RMSEA를 사용하여 확인적 요인분석을 실시하였다. 다음으로 타당도를 확인하기 위해 각 척도 간 상관관계(Pearson’s correlation analysis)를 실시하였다.