국문요약

본 연구는 교정시설 내 정신질환 수용자를 대상으로 생물-심리-사회모델(Biopsychosocial Model)을 기반으로 한 통합재활프로그램을 개발하고 그 효과를 실증적으로 검증하는데 목적이 있다. 이에 본 연구에서는 Engel(1977)의 생물-심리-사회모델을 이론적 기반으로 하여 정신질환 수용자의 특성과 교정시설의 환경적 특성을 고려한 통합재활프로그램을 개발하여 경남 소재 A 교정시설의 정신질환 수용자 30명을 대상으로 실험집단(10명), 비교집단(10명), 통제집단(10명)으로 무선배정하고 연구를 진행하였다.
실험집단에는 생물-심리-사회모델을 기반으로 개발한 통합재활프로그램을, 비교집단에는 기존 교정시설 프로그램을, 통제집단에는 아무런 처치도 하지 않았다. 프로그램은 11주간 주 5회, 회기당 2시간씩 진행되었으며, 자아존중감, 사회적 기술, 정신장애 회복, 지각된 스트레스를 종속변인으로 하여 사전-중간-사후 반복측정설계를 적용하였다.
연구결과, 통합재활프로그램에 참여한 실험집단은 모든 종속변인에서 유의미한 개선을 보였다. 특히 자아존중감 중 자기비하 변인(F=6.382, p<.01, η²=.318), 사회적 기술 중 협력(F=5.413, p<.01), 자기주장(F=6.271, p<.01), 자아통제 변인(F=7.094, p<.001), 정신장애 회복에서 신체적 회복(F=10.146, p<.001, η²=.426), 지각된 스트레스(F=8.457, p<.001, η²=.383)가 현저히 개선된 것을 확인하였다.
본 연구는 생물-심리-사회모델을 기반으로 한 통합재활프로그램이 교정시설 정신질환 수용자의 심리사회적 적응과 회복에 효과적임을 실증적으로 입증하였다는 점에서 의의가 있다. 향후 정신질환 유형별 맞춤형 프로그램 개발, 장기적 효과 검증을 위한 종단연구, 다기관 협력 모델 구축 등의 후속 연구가 필요하다. 1) 본 연구는 2024년 경상국립대학교 심리학과 박사학위 논문 일부를 정리한 것임.

※ 주제어 : 정신질환 수용자, 통합재활프로그램, 생물-심리-사회모델, 교정시설, 자아존중감, 사회적 기술, 정신장애 회복, 지각된 스트레스

Ⅰ. 서론

정신질환은 현대사회의 중요한 공중보건 문제로 대두되고 있으며, 특히 범죄와의 연관성은 사회적 관심사가 되고 있다. 보건복지부(2021)에 따르면 우리나라 성인 4명 중 1명(27.8%)이 평생 한 번 이상 정신건강 문제를 경험하는 것으로 나타났으며, 이는 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. 건강보험심사평가원(2022) 자료에 따르면 정신질환으로 인한 진료비는 2018년 3조 2,139억 원에서 2022년 4조 5,231억 원으로 40.7% 증가하였으며, 이로 인한 사회경제적 손실은 연간 20조 원을 초과하는 것으로 추정된다.
특히 정신질환과 범죄의 관계는 복잡하고 다차원적인 양상을 보인다. 대검찰청 범죄분석통계(2022)에 따르면 정신질환자의 범죄 검거 건수는 2018년 7,304건에서 2022년 9,929건으로 36% 증가하였으며, 이중 절도(25.2%), 폭행(13.1%), 상해(8.9%) 순으로 높은 비율을 차지하고 있다. 더욱 우려스러운 것은 정신질환 범죄자의 평균 재범률이 65%에 달한다는 점이다. 이는 단순한 사법처벌만으로는 근본적인 해결이 어렵고, 치료적 개입과 사회복귀 지원이 필요함을 시사한다.
교정시설 내 정신질환 수용자의 현황 역시 심각한 수준이다. 법무부(2023) 통계에 따르면 전국 교정시설 내 정신질환 수용자는 2013년 2,607명에서 2023년 6,094명으로 133% 증가하였으며, 이는 전체 수용자의 약 10.77%에 해당한다. 이들은 우울증(45.2%), 불면증(23.1%), 조현병(18.7%) 순으로 진단받고 있으며, 일반 수용자에 비해 자살 위험이 3.2배, 규율위반 가능성이 2.8배 높은 것으로 나타났다.
현재 교정기관에서는 정신질환 수용자를 위한 다양한 프로그램을 운영하고 있으나, 여러 한계점이 지적되고 있다. 첫째, 프로그램 적용 대상이 극히 제한적이다. 전국 정신질환 수용자 6,094명 중 실제 심리치료 프로그램에 참여하는 인원은 350명(5.74%)에 불과하다. 둘째, 프로그램의 효과성 검증이 부족하다. 대부분의 프로그램이 단순한 만족도 조사나 사전-사후 비교에 의존하고 있으며, 엄격한 실험설계를 통한 효과검증 연구는 미흡한 실정이다. 셋째, 프로그램 구성의 일관성이 부족하다. 기관별로 상이한 프로그램을 운영하고 있어 표준화된 매뉴얼이나 가이드라인이 부족하다.
넷째, 현장 전문가의 부족이다. 정신건강 전문가가 아닌 일반 교정공무원이나 외부 강사에 의존하는 경우가 많아 전문성이 떨어진다. 다섯째, 지역사회 연계 및 사후관리 체계가 미흡하다. 출소 후 지역사회 정신건강기관과의 연계가 원활하지 않아 치료의 연속성이 보장되지 않는다. 이러한 문제점들은 교정시설 내 정신질환 수용자의 효과적인 치료와 사회복귀를 저해하는 요인으로 작용하고 있다.
이러한 한계점들을 극복하기 위해서는 보다 체계적이고 통합적인 접근이 필요하다. Engel(1977)이 제시한 생물-심리-사회모델(Biopsychosocial Model)은 정신질환을 생물학적, 심리적, 사회적 요인의 복합적 상호작용으로 이해하는 통합적 관점을 제공한다. 이 모델에 따르면 정신질환의 치료와 회복은 약물치료(생물학적), 심리치료(심리적), 사회적 지지(사회적) 요소가 균형있게 결합되어야 효과적이다.
특히 교정시설이라는 특수한 환경에서는 더욱 체계적이고 통합적인 접근이 필요하다. 교정시설 내 정신질환 수용자는 일반 정신질환자와 달리 범죄행동이라는 복합적 문제를 동시에 가지고 있으며, 폐쇄적이고 제한적인 환경에서 생활하고 있다. 따라서 단순한 증상 완화를 넘어서 범죄행동 변화, 사회적 기술 향상, 스트레스 관리 능력 증진 등 다차원적인 목표를 달성해야 한다.
이에 본 연구에서는 생물-심리-사회모델을 기반으로 한 통합재활프로그램을 개발하고, 그 효과를 실증적으로 검증하고자 한다. 구체적으로 자아존중감, 사회적 기술, 정신장애 회복, 지각된 스트레스 등 주요 심리사회적 변인들에 미치는 영향을 엄격한 실험설계를 통해 분석하고자 한다. 이를 통해 교정시설 내 정신질환 수용자를 위한 효과적인 치료 모델을 제시하고, 향후 교정정책 수립에 기여하고자 한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 정신질환과 범죄의 관계

정신질환과 범죄의 관계는 오랫동안 범죄학, 정신의학, 심리학 분야에서 연구되어 온 주제이다. 초기 연구들은 정신질환자의 범죄 위험성을 과대평가하는 경향이 있었으나, 최근 연구들은 보다 세밀하고 균형잡힌 접근을 보이고 있다. Fazel과 Seewald(2012)의 대규모 메타분석 연구에 따르면, 정신질환자의 폭력 범죄 위험률은 일반인보다 2-3배 높은 것으로 나타났다. 그러나 이는 주로 조현병, 양극성 장애, 물질사용 장애 등 특정 질환에 국한되며, 모든 정신질환자가 높은 범죄 위험을 갖는 것은 아니다.
국내 연구에서도 유사한 결과가 보고되고 있다. 손지훈 등(2022)의 연구에 따르면, 우리나라 정신질환자의 범죄율은 전체 인구의 0.3-0.5%로 상대적으로 낮은 수준이지만, 특정 범죄 유형에서는 일반인보다 높은 비율을 보인다. 특히 조현병 환자의 경우 병식 부족과 망상, 환각 등의 양성 증상이 충동적 행동으로 이어질 수 있으며, 약물 남용이 동반될 경우 위험성이 더욱 증가한다.
Monahan(1981)은 정신질환자의 범죄행동 예측 요인을 체계적으로 분석하여 다음과 같은 요인들을 제시했다: (1) 과거 폭력 경험, (2) 어린 나이, (3) 남성, (4) 낮은 사회경제적 지위, (5) 알코올 및 약물 남용, (6) 정신병적 증상의 존재. 이러한 요인들은 단독으로 작용하기보다는 복합적으로 상호작용하여 위험성을 증가시킨다. 특히 치료 순응도가 낮거나 사회적 지지가 부족한 경우 재범 위험이 현저히 높아진다.

2. 교정시설 내 정신질환 수용자 현황

전 세계적으로 교정시설 내 정신질환 수용자의 비율은 지속적으로 증가하고 있다. 미국의 경우 연방교도소 수용자의 40%, 지방교도소 수용자의 64%가 정신질환을 앓고 있는 것으로 보고되고 있다(James & Glaze, 2006). 유럽 연합 국가들의 평균은 약 63%로 나타났으며(Blaauw et al., 2000), 이는 일반 인구 대비 3-4배 높은 수치이다.
우리나라 교정시설 내 정신질환 수용자의 현황을 살펴보면, 2023년 기준 총 6,094명으로 전체 수용자의 10.77%를 차지한다. 이는 2013년 2,607명(4.8%)에서 10년간 133% 증가한 수치이다. 질환별로는 우울증(45.2%), 불면증(23.1%), 조현병(18.7%), 불안장애(8.3%), 양극성 장애(4.7%) 순으로 나타났다. 연령별로는 40대(33.6%)와 50대(28.9%)가 가장 많고, 성별로는 남성(87.3%)이 압도적으로 높은 비율을 차지한다.
교정시설 내 정신질환 수용자들은 일반 수용자에 비해 다양한 문제를 보인다. 첫째, 자살 위험이 3.2배 높다. 2022년 교정시설 내 자살 사건 37건 중 14건(37.8%)이 정신질환 수용자에 의한 것이었다. 둘째, 규율위반 가능성이 2.8배 높다. 충동조절 장애, 대인관계 문제, 스트레스 취약성 등이 주요 원인으로 분석된다. 셋째, 사회복귀 준비도가 낮다. 직업훈련 참여율이 23.4%로 일반 수용자의 67.8%보다 현저히 낮으며, 가족 및 사회적 지지체계도 취약하다.
현재 교정기관에서는 정신질환 수용자를 위한 다양한 프로그램을 운영하고 있다. 집중치료기관인 진주교도소에서는 전문적인 정신의학적 치료를 제공하고 있으며, 각 교정기관에는 심리치료센터 또는 심리치료과가 설치되어 있다. 그러나 실제 치료 프로그램에 참여하는 인원은 350명(5.74%)에 불과하여 대부분의 정신질환 수용자가 적절한 치료를 받지 못하고 있는 실정이다.

3. 생물-심리-사회모델과 통합재활프로그램

생물-심리-사회모델(Biopsychosocial Model)은 1977년 Engel에 의해 제시된 통합적 의학 모델로, 질병과 건강을 생물학적, 심리적, 사회적 요인의 복합적 상호작용으로 이해하는 관점이다. 이 모델에 따르면 정신질환은 단순히 뇌의 생물학적 이상이나 개인의 심리적 문제만으로 설명될 수 없으며, 사회적 환경과 맥락이 중요한 역할을 한다.
생물학적 요인은 유전적 소인, 신경전달물질 불균형, 뇌구조 이상, 호르몬 변화 등을 포함한다. 정신질환자의 경우 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린 등의 신경전달물질 체계에 이상이 있을 수 있으며, 이는 약물치료를 통해 조절할 수 있다. 심리적 요인은 인지적 편향, 학습된 행동 패턴, 성격 특성, 스트레스 대처 방식 등을 포함한다. 사회적 요인은 가족 관계, 사회적 지지, 경제적 상황, 문화적 배경, 낙인과 차별 등을 포함한다.
교정시설 내 정신질환 수용자에게 생물-심리-사회모델을 적용할 때는 다음과 같은 특수성을 고려해야 한다. 첫째, 생물학적 측면에서는 제한된 의료 환경과 약물 접근성의 한계가 있다. 둘째, 심리적 측면에서는 범죄행동과 관련된 인지적 왜곡, 낮은 자존감, 충동조절 문제 등이 주요 치료 목표가 된다. 셋째, 사회적 측면에서는 교정시설의 폐쇄적 환경, 사회적 낙인, 가족 관계 단절 등이 중요한 고려사항이다.
통합재활프로그램은 이러한 생물-심리-사회모델을 기반으로 다차원적 개입을 제공하는 치료 접근법이다. 본 연구에서 개발한 통합재활프로그램은 다음과 같은 이론적 기반을 갖는다. 첫째, 위험성-욕구-반응성(Risk-Need-Responsivity, RNR) 모델을 적용하여 개인의 재범 위험 수준에 따른 차별화된 개입을 제공한다. 둘째, 좋은 삶 모델(Good Lives Model, GLM)을 적용하여 결핍 중심이 아닌 강점 기반 접근을 통해 삶의 질 향상을 도모한다. 셋째, 통합심리치료(Integrated Psychological Therapy, IPT) 원리를 적용하여 인지기능, 사회인지, 사회기술 등을 단계적으로 향상시킨다. 본 연구에서는 <표 1>에서와 같이 생물학적 차원은 신체 및 정신 건강의 안정화를 목표로 정신과적진료와 자기관리프로그램 등 신체건강관리가 포함되었고, 심리적 차원은 자존감 향상 및 인지 기능 강화를 목표로 하여 인지행동치료, 정서조절훈련, 회복중심치료 등의 개입을 진행하였다. 그리고 사회적 차원은 사회 적응력과 사회적 유대감 회복을 위해 사회기술훈련, 대인관계훈련, 자원연계 강화를 진행하였다.

4. 정신질환범죄 관련 심리 변인

(1) 자아존중감

자아존중감은 자신에 대한 전반적인 평가와 가치감을 의미하며, 정신건강과 적응에 중요한 역할을 한다. Rosenberg(1965)는 자아존중감을 “자기 자신에 대한 긍정적 또는 부정적 평가”로 정의했으며, 이는 개인의 행동, 인지, 정서에 광범위한 영향을 미친다. 낮은 자아존중감은 우울, 불안, 공격성과 밀접한 관련이 있으며, 특히 범죄행동의 위험요인으로 작용할 수 있다. 교정시설 내 정신질환 수용자의 자아존중감은 일반적으로 매우 낮은 수준을 보인다. 이는 범죄행동으로 인한 사회적 낙인, 교정시설의 제한적 환경, 가족 및 사회적 관계의 단절, 미래에 대한 불안 등이 복합적으로 작용한 결과이다. 낮은 자아존중감은 자기비하, 무력감, 절망감으로 이어질 수 있으며, 이는 우울증상을 악화시키고 자살 위험을 증가시킬 수 있다.
자아존중감 향상을 위한 개입은 인지적 재구성, 성공 경험 제공, 강점 발견, 사회적 지지 증진 등을 포함한다. 특히 교정시설 환경에서는 집단 활동을 통한 소속감 증진, 개인적 성취를 인정받을 수 있는 기회 제공, 미래 계획 수립을 통한 희망 증진 등이 효과적이다.

(2) 사회적 기술

사회적 기술은 타인과의 상호작용에서 적절하고 효과적으로 행동할 수 있는 능력을 의미한다. Gresham과 Elliott(1990)는 사회적 기술을 “사회적으로 수용되는 결과를 가져오는 학습된 행동”으로 정의했으며, 이는 협력, 자기주장, 자아통제의 세 가지 주요 영역으로 구성된다. 정신질환자, 특히 조현병 환자의 경우 사회적 기술의 결핍이 두드러지게 나타나며, 이는 사회적 고립과 기능 저하를 초래한다.
교정시설 내 정신질환 수용자의 사회적 기술 결핍은 여러 문제를 야기한다. 첫째, 동료 수용자들과의 갈등이 증가하여 규율위반 가능성이 높아진다. 둘째, 교정직원과의 소통 문제로 인해 필요한 도움을 받지 못한다. 셋째, 출소 후 사회복귀 과정에서 대인관계 형성에 어려움을 겪는다. 넷째, 취업이나 직장 적응에 필요한 기본적인 소통 능력이 부족하다.
사회적 기술 훈련은 사회학습이론에 기반하여 모델링, 역할연습, 피드백, 일반화 등의 기법을 활용한다. 구체적으로는 기본적인 대화 기술, 경청 능력, 감정 표현, 갈등 해결, 협력과 타협 등의 기술을 체계적으로 훈련한다. 집단 형태로 진행될 때 동료 간 상호작용을 통해 실제적인 연습 기회를 제공할 수 있다.

(3) 정신장애 회복

정신장애 회복은 단순히 증상의 완화를 넘어서 개인의 전반적인 삶의 질 향상과 사회적 기능 회복을 의미한다. Anthony(1993)는 회복을 “정신질환의 파괴적 영향에도 불구하고 만족스럽고 희망적이며 기여적인 삶을 사는 것”으로 정의했다. 회복은 심리적 회복, 사회적 회복, 신체적 회복의 세 가지 차원으로 구성된다.
심리적 회복은 자기효능감, 희망, 정체성 확립, 의미 발견 등을 포함한다. 사회적 회복은 사회적 관계 형성, 사회적 역할 수행, 지역사회 참여 등을 포함한다. 신체적 회복은 신체적 건강 관리, 일상생활 기능, 자기관리 능력 등을 포함한다. 이러한 다차원적 회복 과정은 상호 연관되어 있으며, 하나의 영역에서의 개선이 다른 영역에 긍정적 영향을 미친다.
교정시설 내에서의 회복 지향적 접근은 몇 가지 특수성을 갖는다. 첫째, 제한된 환경에서도 개인의 선택권과 자기결정권을 최대한 보장해야 한다. 둘째, 출소 후 사회복귀를 위한 구체적인 계획과 준비가 필요하다. 셋째, 범죄행동과 관련된 죄책감과 수치심을 건설적으로 다루어야 한다. 넷째, 사회적 낙인과 차별에 대처할 수 있는 능력을 키워야 한다.

(4) 지각된 스트레스

지각된 스트레스는 개인이 자신의 삶에서 경험하는 상황들을 얼마나 예측 불가능하고 통제 불가능하며 부담스럽게 인식하는지를 의미한다. Cohen 등(1983)이 개발한 지각된 스트레스 척도는 개인의 주관적 스트레스 경험을 측정하는 도구로 널리 사용되고 있다. 스트레스는 정신건강에 직접적인 영향을 미치며, 특히 정신질환자의 경우 스트레스 취약성이 높아 증상 악화나 재발의 위험요인이 된다.
교정시설 내 정신질환 수용자는 다양한 스트레스 요인에 노출되어 있다. 첫째, 환경적 스트레스로는 과밀수용, 소음, 프라이버시 부족, 제한된 활동 공간 등이 있다. 둘째, 사회적 스트레스로는 가족과의 분리, 사회적 낙인, 미래에 대한 불안 등이 있다. 셋째, 심리적 스트레스로는 죄책감, 수치심, 무력감, 절망감 등이 있다. 넷째, 신체적 스트레스로는 제한된 의료 서비스, 운동 부족, 영양 불균형 등이 있다.
스트레스 관리는 문제 중심 대처와 정서 중심 대처의 두 가지 접근을 포함한다. 문제 중심 대처는 스트레스 상황을 직접적으로 변화시키거나 해결하려는 시도이며, 정서 중심 대처는 스트레스로 인한 정서적 반응을 조절하려는 시도이다. 교정시설 환경에서는 문제 중심 대처의 가능성이 제한되어 있으므로, 정서 중심 대처 기술의 습득이 더욱 중요하다. 이에는 이완 훈련, 인지적 재구성, 정서 조절 기술, 사회적 지지 활용 등이 포함된다.

Ⅲ. 연구 방법

1. 연구대상

본 연구는 경남 소재 A 교정시설에 수용된 정신질환 남성 수용자를 대상으로 하였다. 연구 참여자 선정 기준은 다음과 같다. 첫째, 정신건강의학과 전문의에 의해 DSM-5 진단기준에 따라 정신질환 진단을 받은 자, 둘째, 정신과 약물 복용으로 증상이 안정화된 자, 셋째, 연구 참여에 자발적으로 동의한 자, 넷째, 기본적인 의사소통이 가능한 자, 다섯째, 잔여 형기가 6개월 이상인 자이다.
제외 기준은 다음과 같다. 첫째, 심각한 인지기능 저하로 프로그램 참여가 어려운 자, 둘째, 현재 정신병적 증상이 심각하여 현실 검증력이 손상된 자, 셋째, 심각한 자살 위험이 있는 자, 넷째, 폭력성이 높아 집단 활동에 부적합한 자, 다섯째, 기타 신체적 질환으로 인해 프로그램 참여가 어려운 자이다.
초기 선정된 연구 참여자는 총 36명이었으나, 연구 진행 과정에서 실험집단 2명(전원, 개인 사정), 비교집단 2명(프로그램 참여 거부, 징벌), 통제집단 2명(전원, 징벌)이 탈락하여 최종 30명이 연구를 완료하였다. 최종 연구 참여자의 일반적 특성은 다음과 같다. 연령은 30대 6명(20.0%), 40대 10명(33.3%), 50대 9명(30.0%), 60대 이상 5명(16.7%)이었다. 교육수준은 중졸 이하 4명(13.3%), 고졸 17명(56.7%), 대졸 이상 9명(30.0%)이었다. 결혼상태는 미혼 22명(73.3%), 기혼 5명(16.7%), 이혼 3명(10.0%)이었다.
정신질환 진단별로는 조현병 22명(73.3%), 양극성 장애 4명(13.3%), 우울장애 3명(10.0%), 기타 1명(3.3%)이었다. 입원 경험은 없음 8명(26.7%), 1-2회 15명(50.0%), 3-4회 5명(16.7%), 5회 이상 2명(6.7%)이었다. 세 집단 간 일반적 특성의 차이는 χ² 검증 결과 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05).

2. 연구설계

본 연구는 사전-중간-사후 반복측정 실험설계(Pretest-Midtest-Posttest Control Group Design)를 사용하였다. 연구 참여자 30명을 실험집단, 비교집단, 통제집단에 각각 10명씩 무선배정하였다. 실험집단에는 본 연구에서 개발한 생물-심리-사회모델 기반 통합재활프로그램을 적용하였고, 비교집단에는 해당 교정시설에서 기존에 실시하고 있는 표준 정신건강 프로그램을 적용하였다. 통제집단에는 어떠한 처치도 하지 않았으며, 연구 종료 후 동일한 프로그램 참여 기회를 제공하였다. 1차 측정(사전)은 프로그램 시작 1주일 전, 2차 측정(중간)은 프로그램 시작 5주 후, 3차 측정(사후)은 프로그램 종료 1주일 후에 실시하였으며, 각 측정 시마다 자아존중감, 사회적 기술, 정신장애 회복, 지각된 스트레스를 측정하였고, 프로그램은 11주간 주 5회(월-금), 회기당 2시간씩 총 55회기로 진행되었다.
연구의 윤리적 고려사항을 위해 경상국립대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(승인번호: GIRB-A24-NW-0064). 모든 연구 참여자에게 연구의 목적과 절차, 개인정보 보호, 중도 포기 가능성 등에 대해 충분히 설명하고 서면 동의를 받았다. 연구 참여자에게는 소정의 사례비를 지급하였으며, 개인정보는 암호화하여 보관하였다.

3. 측정도구

(1) 자아존중감 척도

자아존중감 측정을 위해 Rosenberg(1965)가 개발하고 전병재(1974)가 번안한 자아존중감 척도(Self-Esteem Scale)를 사용하였다. 이 척도는 총 10개 문항으로 구성되어 있으나, 본 연구에서는 교정시설 환경에 적합하지 않은 1개 문항을 제외하고 9개 문항을 사용하였다. 각 문항은 4점 Likert 척도(1=전혀 그렇지 않다, 4=매우 그렇다)로 응답하도록 되어 있으며, 자기비하 문항은 역산하여 점수가 높을수록 자아존중감이 높음을 의미한다. 본 연구에서 내적 합치도(Cronbach’s α)는 .949로 높게 나타났다. 하위요인별로는 긍정적 자아존중감 .912, 자기비하 .887이었다.

(2) 사회적 기술 척도

사회적 기술 측정을 위해 Gresham과 Elliott(1990)이 개발한 사회적 기술 평정 체계(Social Skills Rating System, SSRS)를 김향지(1997)가 번안한 도구를 사용하였다. 이 척도는 총 30개 문항으로 협력(10문항), 자기주장(10문항), 자아통제(10문항)의 세 가지 하위요인으로 구성되어 있다. 각 문항은 4점 Likert 척도(1=전혀 그렇지 않다, 4=매우 그렇다)로 응답하며, 점수가 높을수록 사회적 기술이 높음을 의미한다. 본 연구에서 전체 척도의 내적 합치도는 .956이었으며, 하위요인별로는 협력 .923, 자기주장 .918, 자아통제 .931이었다.

(3) 정신장애 회복 척도

정신장애 회복 측정을 위해 이정숙(2013)이 개발한 정신장애 회복 척도(Mental Disorder Recovery Scale, MDRS)를 사용하였다. 이 척도는 총 25개 문항으로 심리적 회복(11문항), 사회적 회복(6문항), 신체적 회복(8문항)의 세 가지 하위요인으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도(1=전혀 그렇지 않다, 5=매우 그렇다)로 응답하며, 점수가 높을수록 회복 수준이 높음을 의미한다. 본 연구에서 전체 척도의 내적 합치도는 .965였으며, 하위요인별로는 심리적 회복 .942, 사회적 회복 .918, 신체적 회복 .935였다.

(4) 지각된 스트레스 척도

지각된 스트레스 측정을 위해 Cohen, Kamarck과 Mermelstein(1983)이 개발하고 이종하(2018)가 타당화한 지각된 스트레스 척도(Perceived Stress Scale, PSS-10)를 사용하였다. 이 척도는 총 10개 문항으로 부정적 경험(6문항)과 긍정적 경험(4문항)의 두 가지 하위요인으로 구성되어 있다. 각 문항은 5점 Likert 척도(0=전혀 없었다, 4=매우 자주 있었다)로 응답하며, 긍정적 경험 문항은 역산하여 점수가 높을수록 지각된 스트레스가 높음을 의미한다. 본 연구에서 전체 척도의 내적 합치도는 .844였으며, 하위요인별로는 부정적 경험 .819, 긍정적 경험 .793이었다.

4. 통합재활프로그램 구성

본 연구에서 개발한 통합재활프로그램은 생물-심리-사회모델을 기반으로 하여 정신건강 교육, 사회기술 훈련, 스트레스 관리, 예술치료, 자기관리, 동기강화상담의 6개 영역으로 구성되었다. 전체 프로그램은 11주간 주 5회, 회기당 2시간씩 총 55회기로 진행되었다.
비교집단에 적용된 기존 프로그램은 해당 교정시설에서 실시하고 있는 표준 정신건강 프로그램으로, 정신건강 교육, 인지재활, 예술치료, 신체활동, 상담 등의 내용을 포함하였다. 프로그램 진행 기간과 횟수는 실험집단과 동일하게 설정하였다. 통제집단에는 어떠한 처치도 하지 않았으며, 일반적인 교정시설 생활만을 유지하였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS 27.0을 사용하여 분석하였다. 첫째, 연구 참여자의 일반적 특성과 주요 변인들의 기술통계를 산출하고 정규분포 가정을 검증하였다. 둘째, 주요 변인들 간의 상관관계를 분석하였다. 셋째, 세 집단 간 사전 동질성 검증을 위해 일원분산분석(One-way ANOVA)을 실시하였다. 넷째, 집단과 시기에 따른 종속변인의 변화를 분석하기 위해 연령범주, 학력, 입원횟수를 공변인으로 설정하고 반복측정 공변량분석(Repeated Measures ANCOVA)을 실시하였다.

Ⅳ. 연구 결과

1. 기술통계 및 상관분석

주요 변인들의 기술통계 분석 결과, 자아존중감의 전체 평균은 21.27±4.89점(범위: 9-36점), 사회적 기술의 전체 평균은 53.37±10.64점(범위: 30-120점), 정신장애 회복의 전체 평균은 64.23±12.84점(범위: 25-125점), 지각된 스트레스의 전체 평균은 28.83±5.93점(범위: 0-40점)으로 나타났다. 모든 변인에서 정규분포 가정을 충족하였다(왜도 < 2.0, 첨도 < 7.0).
주요 변인들 간의 상관관계를 분석한 결과, 자아존중감은 사회적 기술(r=.563, p<.01), 정신장애 회복(r=.612, p<.01)과 유의한 정적 상관을, 지각된 스트레스(r=-.584, p<.01)와 유의한 부적 상관을 보였다. 사회적 기술은 정신장애 회복(r=.590, p<.01)과 유의한 정적 상관을, 지각된 스트레스(r=-.521, p<.01)와 유의한 부적 상관을 보였다. 정신장애 회복과 지각된 스트레스 간에는 유의한 부적 상관(r=-.498, p<.01)이 나타났다.

2. 집단 간 동질성 검증

세 집단의 사전 측정치에 대한 일원변량분석 결과, 자아존중감(F=0.432, p=.653), 사회적 기술(F=0.246, p=.784), 정신장애 회복(F=0.318, p=.731), 지각된 스트레스(F=0.159, p=.854) 모든 변인에서 집단 간 유의미한 차이가 없어 집단 간 동질성이 확보되었다.

3. 자아존중감 변화 분석

반복측정 분산분석 결과는 <표 4>에서 확인할 수 있는 것과 같이 자아존중감 전체 점수에서 측정 시기와 집단의 상호작용 효과가 유의미하게 나타났다(F=5.274, p<.01, η²=.280). 사후검증 결과, 실험집단은 사전에 비해 중간 및 사후 측정에서 자아존중감이 유의미하게 증가하였으나, 비교집단과 통제집단에서는 유의미한 변화가 나타나지 않았다. 특히 자아존중감의 하위요인인 ‘자기비하’에서 실험집단은 프로그램 이후 자기비하 점수가 크게 감소하여 집단 간 유의미한 차이가 나타났다(F=6.382, p<.01, η²=.318). 하위요인별 분석 결과, 긍정적 자아존중감은 집단×시기 상호작용이 유의하였으나(F=4.281, p<.05), 자기비하 요인에서 더 강한 상호작용 효과가 나타났다(F=6.382, p<.01, η²=.318). 실험집단의 자기비하 점수는 사전 12.80±3.14점에서 사후 8.90±2.76점으로 현저히 감소하였으며, 이는 자아존중감 향상에 주요하게 기여한 것으로 나타났다.

4. 사회적 기술 변화 분석

사회적 기술 전체 점수에 대한 반복측정 분산분석 결과는 <표 5>와 같으며, 집단(F=8.542, p<.01)과 측정 시기(F=19.873, p<.001), 그리고 이들의 상호작용(F=7.619, p<.001, η²=.359)이 모두 통계적으로 유의미하게 나타났다. 하위요인별로는 협력(F=5.413, p<.01), 자기주장(F=6.271, p<.01), 자아통제(F=7.094, p<.001) 모두에서 집단과 측정 시기의 상호작용 효과가 유의미했다. 사후검증 결과, 실험집단은 중간 및 사후 측정에서 사회적 기술이 유의미하게 향상되었으나, 비교집단은 소폭 향상, 통제집단은 유의미한 변화가 없었다. 하위요인별 분석 결과, 협력(F=5.413, p<.01), 자기주장(F=6.271, p<.01), 자아통제(F=7.094, p<.001) 모든 영역에서 유의한 집단×시기 상호작용이 나타났다. 특히 자아통제 영역에서 가장 큰 효과크기를 보였으며, 실험집단의 자아통제 점수는 사전 16.30±4.28점에서 사후 25.80±4.92점으로 현저히 증가하였다.

5. 정신장애 회복 변화 분석

정신장애 회복 전체 점수에 대한 반복측정 분산분석 결과는 <표 6>과 같으며, 집단과 측정 시기의 상호작용 효과가 유의미하게 나타났다(F=9.352, p<.001, η²=.406). 하위영역별로는 심리적 회복(F=7.418, p<.001), 사회적 회복(F=6.593, p<.01), 신체적 회복(F=10.146, p<.001) 모두에서 집단과 측정 시기의 상호작용 효과가 유의미했으며, 특히 신체적 회복에서 효과 크기가 가장 크게 나타났다(η²=.426). 사후검증 결과, 실험집단은 모든 회복 영역에서 유의미한 향상을 보인 반면, 비교집단은 일부 영역에서만 소폭 상승, 통제집단은 유의미한 변화가 없었다. 하위요인별 분석 결과, 심리적 회복(F=7.418, p<.001), 사회적 회복(F=6.593, p<.01), 신체적 회복(F=10.146, p<.001, η²=.426) 모든 영역에서 유의한 집단×시기 상호작용이 나타났다. 특히 신체적 회복 영역에서 가장 큰 효과크기를 보였으며, 실험집단의 신체적 회복 점수는 사전 20.80±4.73점에서 사후 32.60±5.84점으로 현저히 증가하였다.
심리적 회복 영역에서는 희망감과 자기효능감의 증가가 두드러졌으며, 사회적 회복 영역에서는 사회적 지지 인식과 대인관계 능력의 향상이 나타났다. 신체적 회복 영역에서는 수면의 질 개선, 식욕 증진, 일상생활 기능 향상 등이 관찰되었다.

6. 지각된 스트레스 변화 분석

지각된 스트레스에 대한 반복측정 분산분석 결과는 <표 7>과 같고, 집단(F=5.918, p<.01)과 측정 시기(F=10.743, p<.001), 그리고 이들의 상호작용(F=8.457, p<.001, η²=.383)이 모두 통계적으로 유의미하게 나타났다. 사후검증 결과, 실험집단은 사전에 비해 중간 및 사후 측정에서 지각된 스트레스가 유의미하게 감소하였으나, 비교집단은 소폭 감소에 그쳤고 통제집단은 오히려 약간 증가하는 경향을 보였다. 하위요인별로는 부정적 경험(F=7.962, p<.001)과 긍정적 경험(F=6.183, p<.01) 모두에서 집단과 측정 시기의 상호작용 효과가 유의미했다. 하위요인별 분석 결과, 부정적 경험(F=7.962, p<.001)과 긍정적 경험(F=6.183, p<.01) 모두에서 유의한 집단×시기 상호작용이 나타났다. 실험집단의 부정적 경험 점수는 사전 18.40±4.12점에서 사후 11.20±3.67점으로 현저히 감소하였으며, 긍정적 경험 점수는 사전 10.30±2.98점에서 사후 7.70±2.84점으로 개선되었다(역산 점수이므로 감소가 개선을 의미).

종합 결과: 통합재활프로그램에 참여한 실험집단은 모든 종속변인에서 유의미한 개선을 보였으며, 특히 정신장애 회복(η²=.406)에서 가장 큰 효과크기를, 지각된 스트레스(η²=.383)에서 두 번째로 큰 효과크기를 보였다. 이는 11주간의 단기 개입임에도 불구하고 상당한 치료 효과를 달성했음을 의미한다.

Ⅴ. 결론 및 제언

1. 기술통계 및 상관분석

본 연구는 교정시설 내 정신질환 수용자를 대상으로 생물-심리-사회모델을 기반으로 한 통합재활프로그램의 효과를 실증적으로 검증하였다. 연구결과, 통합재활프로그램에 참여한 실험집단은 모든 종속변인에서 유의미한 개선을 보였으며, 이는 기존 연구들과 일관된 결과이다.
첫째, 자아존중감의 향상은 특히 자기비하 요인의 감소를 통해 이루어졌다. 이는 교정시설 내 정신질환 수용자들이 경험하는 낮은 자존감과 자기비하적 사고가 체계적인 개입을 통해 개선될 수 있음을 보여준다. 자아존중감 향상은 우울감 완화, 희망감 증진, 자살 위험 감소 등의 긍정적 효과로 이어질 수 있다. 본 연구에서 사용된 인지적 재구성, 강점 발견, 성공 경험 제공 등의 기법이 효과적이었던 것으로 판단된다.
둘째, 사회적 기술의 향상은 모든 하위영역에서 나타났으나, 특히 자아통제 영역에서 가장 큰 효과를 보였다. 이는 교정시설 환경에서 매우 중요한 발견이다. 자아통제 능력의 향상은 충동적 행동 감소, 규율위반 예방, 대인갈등 해결 등에 직접적으로 기여할 수 있다. 사회기술 훈련에서 활용된 모델링, 역할연습, 피드백 등의 기법이 실제 상황에서 적용 가능한 기술 습득에 효과적이었던 것으로 보인다.
셋째, 정신장애 회복은 가장 큰 효과크기를 보였으며, 특히 신체적 회복 영역에서 두드러진 개선이 나타났다. 이는 단기간의 개입에도 불구하고 전반적인 회복 과정이 활성화되었음을 의미한다. 신체적 회복의 향상은 수면의 질 개선, 식욕 증진, 일상생활 기능 향상 등으로 나타났으며, 이는 정신건강 교육과 자기관리 기술 훈련의 효과로 해석된다. 심리적 회복과 사회적 회복의 개선은 희망감 증진, 사회적 지지 인식 향상, 대인관계 능력 개선 등으로 나타났다.
넷째, 지각된 스트레스의 현저한 감소는 스트레스 관리 훈련의 효과를 보여준다. 특히 부정적 경험에 대한 인식이 크게 개선되었으며, 긍정적 경험에 대한 통제감도 향상되었다. 이는 이완 훈련, 인지적 재구성, 문제해결 기술 등의 스트레스 관리 기법이 교정시설 환경에서도 효과적임을 시사한다. 스트레스 감소는 정신건강 개선, 적응 능력 향상, 재범 위험 감소 등의 긍정적 효과로 이어질 수 있다.

본 연구는 다음과 같은 이론적, 실용적 의의를 갖는다. 첫째, 이론적 측면에서 생물-심리-사회모델을 교정시설 내 정신질환 수용자에게 적용한 국내 최초의 실증연구라는 점에서 의의가 있다. 기존 연구들이 단일 이론이나 접근법에 의존했던 것과 달리, 본 연구는 RNR 모델, GLM, IPT 등 다양한 이론을 통합하여 포괄적인 개입 모델을 제시하였다. 이는 정신질환의 복잡성과 다차원성을 고려한 보다 효과적인 치료 접근법을 제안한다.
둘째, 방법론적 측면에서 엄격한 실험설계를 통해 프로그램의 효과를 검증했다는 점에서 의의가 있다. 실험집단, 비교집단, 통제집단을 설정하고 반복측정 설계를 적용하여 인과관계를 명확히 하였다. 또한 공변인을 통제하고 효과크기를 제시하여 연구결과의 실용적 의미를 명확히 하였다. 이는 국내 교정심리학 분야에서 상대적으로 부족했던 엄격한 효과 검증 연구의 모범사례를 제시한다.
셋째, 실용적 측면에서 현장 적용 가능한 구체적인 프로그램을 개발했다는 점에서 의의가 있다. 개발된 통합재활프로그램은 교정시설의 제한된 환경과 자원을 고려하여 설계되었으며, 실제 운영 과정에서 검증되었다. 11주간의 단기 개입으로도 의미 있는 변화를 도출할 수 있음을 보여주어 현장에서의 활용 가능성을 높였다. 프로그램 매뉴얼과 진행 절차는 다른 교정기관에서도 적용할 수 있도록 표준화되었다.
넷째, 정책적 측면에서 교정시설 내 정신질환 수용자 치료의 필요성과 효과성을 입증했다는 점에서 의의가 있다. 연구결과는 정신질환 수용자를 위한 전문적 치료 프로그램의 확대 필요성을 뒷받침한다. 특히 단기 개입으로도 상당한 효과를 얻을 수 있다는 점은 예산과 인력이 제한된 교정기관에서 현실적인 대안을 제시한다. 또한 치료 효과가 자살 위험 감소, 규율위반 예방, 사회복귀 준비 등으로 이어질 수 있다는 점에서 교정행정의 효율성 증대에도 기여할 수 있다.
다섯째, 사회적 측면에서 정신질환자에 대한 사회적 인식 개선에 기여할 수 있다는 점에서 의의가 있다. 본 연구는 적절한 치료와 지원을 통해 정신질환 수용자도 의미 있는 변화와 회복을 경험할 수 있음을 보여준다. 이는 정신질환자에 대한 낙인과 편견을 줄이고, 치료 중심의 접근법에 대한 사회적 지지를 증진시킬 수 있다. 또한 범죄 예방과 사회복귀 지원의 중요성을 강조하여 보다 포용적인 사회 구축에 기여할 수 있다.

본 연구는 몇 가지 한계점을 가지고 있으며, 이를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 표본의 대표성 문제이다. 연구 참여자가 단일 교정기관의 남성 수용자로 제한되었으며, 조현병 진단자가 73.3%로 편중되어 있다. 이는 연구결과의 일반화에 제약을 가한다. 향후 연구에서는 다양한 교정기관, 여성 수용자, 다양한 정신질환 유형을 포함한 대규모 연구가 필요하다.
둘째, 단기 개입의 한계이다. 11주간의 개입으로 의미 있는 변화를 도출했지만, 장기적 효과와 지속성에 대해서는 확인할 수 없었다. 정신질환의 만성적 특성을 고려할 때, 보다 장기적이고 지속적인 개입이 필요할 수 있다. 향후 연구에서는 6개월, 1년 이상의 장기 추적 연구를 통해 치료 효과의 지속성을 검증해야 한다.
셋째, 자기보고식 측정도구의 한계이다. 모든 종속변인이 자기보고식 척도로 측정되어 사회적 바람직성 편향이나 주관적 해석의 영향을 받을 수 있다. 향후 연구에서는 행동 관찰, 동료 평가, 교정직원 평가, 객관적 지표(규율위반 횟수, 의료 이용 빈도 등) 등을 추가하여 보다 객관적인 평가가 이루어져야 한다.
넷째, 정신질환 수용자 특화 평가도구의 부재이다. 사용된 측정도구들이 일반 인구를 대상으로 개발되어 교정시설 환경과 정신질환 수용자의 특수성을 충분히 반영하지 못할 수 있다. 향후 연구에서는 교정시설 환경과 정신질환 수용자의 특성을 고려한 전용 평가도구의 개발이 필요하다.
다섯째, 비교집단의 동질성 확보 문제이다. 비교집단에 적용된 기존 프로그램과 실험집단에 적용된 통합재활프로그램 간의 구조적 차이가 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 향후 연구에서는 보다 엄격한 통제 조건을 설정하여 순수한 프로그램 효과를 검증해야 한다.
이러한 한계점들을 바탕으로 다음과 같은 후속 연구를 제언한다. 첫째, 다기관 다중심 연구를 통한 프로그램 효과의 일반화 검증이 필요하다. 둘째, 정신질환 유형별 맞춤형 프로그램 개발 연구가 필요하다. 셋째, 출소 후 사회복귀 과정에서의 치료 효과 지속성 연구가 필요하다. 넷째, 교정직원 대상 정신건강 교육 프로그램 개발 연구가 필요하다. 다섯째, 지역사회 정신건강기관과의 연계 모델 개발 연구가 필요하다.

마지막으로 본연구 과정에서 생각한 정책적 제언을 드리고자 한다. 첫째, 교정공무원과 일반 수용자에 대한 정신건강교육의 확대이다. 현재 법무부에서는 일반 직원에 대하여 법무연수원에 정신질환 이해와 관련 과목을 개설하여 교육을 진행하고 있으나 인원이 제한적이고, 교육 내용도 현장 근무와 연결하기에 어려움이 있다. 연수원 교육은 실질적으로 정신질환 수용자를 담당하는 직원에게 집중적인 교육을 제공하고 일반적 교육은 각 기관에서 내부 및 외부강사를 활용하여 소속 직원과 전체 수용자를 대상으로 정신질환 이해 및 편견 해소를 위한 다양한 정신건강 주제의 교육을 제공할 필요가 있다.
둘째, 정신질환 범죄자에 대한 치료적 접근의 현실인정과 다각화이다. 정신질환범죄자가 증가하고 교정기관에서 관리하는 정신질환수용자의 인원이 6천 명을 넘어가고 있으나 치료적 개입에 관한 연구나 관심은 치료감호에 집중되어 있다. 이마저도 치료감호는 형에 병과되는 것이라 치료감호 종료 후에는 교정기관에서 형을 마치고 사회로 복귀하는 경우가 많음에도 교정기관의 역할에 대한 깊은 고민이 없는 것으로 보인다. 현실적으로 정신질환범죄자에 대하여 모두 치료감호를 선고할 수도 없으며 법무병원 등이 이를 모두 수용할 수 있는 여건도 되지 않는다. 그래서 치료감호제도와 법무병원의 역할 확대와 함께 교정기관에 정신질환 집중치료기관을 추가 지정하고 정신건강전문요원 등 전문인력을 확보하여 전문적인 치료적 개입을 하는 것이 현실적이다.
셋째, 이를 위해 정신질환 집중치료기관을 각 청별로 1개 기관씩 전국 4곳을 지정하여 청별로 정신질환수용자 중 조현병, 양극성정동장애 등으로 집중치료가 필요한 자를 집금하여 장기간 치료하고 관리하는 시스템을 만드는 것이 중요하다.
넷째, 정신질환의 유형별 통합재활프로그램 개발이 필요하다. 교정기관에서 관리에 어려움을 겪고 있는 조현병과 양극성정동장애는 질환의 특성과 치료적 접근에서 차이를 보이므로 정신질환 유형에 따른 프로그램 개발을 통해 치료의 효과를 제고할 필요가 있겠다.
마지막으로, 현재는 프로그램 대상 선정 시 해당기관 수용자 또는 청 관내 수용자 중 소수를 선발하여 1회 치료적 개입을 진행하고 있는데, 이것은 장기적인 치료적 개입이 필요한 정신질환의 특성을 고려하지 못한 것이라 하겠다. 집중치료 기관에 수용되는 수용자는 정신과 전문의의 진료를 통해 약물치료를 제공받는 것이 중요하며 증상이 완화된 후 통합재활프로그램이 제공되는 것이 바람직하다.

결론적으로, 본 연구는 교정시설 내 정신질환 수용자를 위한 통합재활프로그램의 효과를 실증적으로 검증함으로써 이론적, 실용적, 정책적 기여를 하였다. 연구결과는 생물-심리-사회모델을 기반으로 한 통합적 접근이 정신질환 수용자의 심리사회적 적응과 회복에 효과적임을 보여준다. 향후 본 연구의 성과를 바탕으로 보다 체계적이고 전문적인 교정정신건강 서비스 체계가 구축되기를 기대한다.